Внутримозговая гематома

Внутримозговая гематома (травматическое внутримозговое кровоизлияние) — это объемное скопление крови в паренхиме головного мозга, вызванное травмой, провоцирующее местную или общую компрессию. Гематомы образуют полость, заполненную жидкой кровью или кровяными сгустками. Иногда в полости гематомы скапливается кровь с примесями мозгового детрита. Травма или ушиб головы может иметь необратимые последствия без оказания своевременной помощи и лечения.

Содержание материала:

Внутримозговая гематома

Гематома мозга может локализоваться в разных участках, иметь самые разнообразные объемы и формы, от чего напрямую зависит симптоматика заболевания и его диагностика. Случаи расположения гематомы в затылочной части головного мозга — редкое явление, так как ширина мозжечковой палатки позволяет в некоторой степени амортизировать удар.

Патогенез основных очагов кровоизлияния в мозг: первичный разрыв внутримозгового сосуда, разрыв сосудистой стенки, некроз, дегенерация и возникающие при ней диапедетические и ангионекротические факторы.

Механизмы патогенеза гематом головного мозга:

  • ректический — разрыв сосуда в момент получения ушиба головы;
  • диапедезный — проявляется в очаге контузии из-за дополнительных вазомоторных нарушений;
  • аррозивный — из-за прогрессирующего некротического процесса сосудистой стенки соотносится с разрывом сосудов.

Возникновение внутримозговых гематом можно разделить на два периода:

  1. Период «светлого промежутка» — после травмы симптомы повреждения мозга не проявляются, расстройство сознания происходит спустя некоторое время.
  2. Нарастание симптомов — проявление пареза, расстройство чувствительности, сознания, иногда больной впадает в кому.

Причины возникновения внутримозговой гематомы

Образование гематомы — следствие разрыва сосуда. Причиной разрыва сосуда могут быть:

  • травма черепа;
  • наличие аневризмов и артериовенозных мальформаций;
  • заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови — лейкемия или гемофилия;
  • гипертония;
  • ревматизм, системная красная волчанка или другие заболевания сосудов;
  • кровотечение из метастазов онкологических злокачественных опухолей, менингиом, ангиом;
  • токсическое поражение;
  • геморрагический диатез;
  • ятрогенные факторы (последствия шунтирующих операций).

Существует спонтанное образование гематом, причина образования которых до конца не изучена. Спонтанные гематомы предположительно имеют гипертензионную природу из-за изменений сосудистой стенки, происходящих на фоне атеросклероза.

Факторами риска образования спонтанных гематом можно считать пожилой возраст и гипертоническую болезнь.

Наиболее распространённые причины образования гематом — это травмы головы, гипертоническая болезнь и аномальные состояния сосудов. Риск образования гематомы при получении черепно-мозговой травмы особенно высок у личностей, злоупотребляющих спиртными напитками. Предрасполагающим фактором образования гематом в мозге могут быть также артериальная гипертензия, случаи гиперкапнии.

Почти все внутримозговые гематомы образовываются вследствие ушибов, травм головы разной интенсивности. Если удар пришелся по неподвижной голове и имел небольшую площадь соприкосновения (импрессионная травма), то гематома будет локализована в области ушиба мозга из-за разрывов корковых и подкорковых сосудов.

Если травма была получена при движении головы и ударе о неподвижный предмет или не фиксированная голова была травмирована тяжёлым встречным предметом, то гематомы образуются в области противоудара за счет разрыва сосудов.

Центральная внутримозговая гематома в отдельных случаях достигает поверхности мозга или прорывается в полость желудочков.

Желудочковая гематома особенно опасна. Она составляет отдельную группу в классификации и имеет специфическую неврологическую симптоматику и предполагает особенное лечение. Если воздействие травмирующим агентом пришлось на лобную часть головы, то гематома образовывается в месте удара, если же воздействие произошло в височно-теменной области, то локализация гематомы почти всегда находится в месте противоудара.

Одним из самых распространённых мест локализации внутримозговых гематом можно назвать лобную часть мозга (примерно половина всех случаев образования гематом головного мозга). В других случаях гематома после образования сразу разделяется на две доли. Иногда проникает в желудочки. Нередко образовавшиеся гематомы обрастают дополнительными оболочечными гематомами, что значительно усложняет лечение и диагностику. Иногда возникают глубинные гематомы, которые не контактируют с поверхностными слоями головного мозга и являются особенно опасными для жизни пациента.

Внутримозговые гематомы увеличиваются в размере в первые несколько часов после образования.

Классификация внутримозговых гематом

Все внутримозговые гематомы можно классифицировать по разным признакам.

По этиологии наиболее часто встречающимися внутримозговыми гематомами будут:

  • аневризматические;
  • гипертензионные;
  • опухолевые, травматические;
  • ятрогенные;
  • при краниоцеребральных диспропорциях, интоксикациях и пр.

По кратности мозговые гематомы разделяются на:

  1. Первичные (образуются сразу после получения травмы).
  2. Вторичные или отсроченные (образование гематомы происходит спустя сутки или дольше). Переносятся значительно тяжелее первого. Имеют больше побочных эффектов.

По месту расположения внутримозговые гематомы подразделяют:

  1. Супратенториальные (лобные, лобно-височные, лобно-теменные, лобно-теменно-височные, лобно-теменно-затылочно-височные, теменно-затылочные, теменно-височные, височные).
  2. Инфратенториальные (стволовые и мозжечковые). Стволомозговые гематомы — наиболее опасны и обычно не совместимы с жизнью, мозжечковые — наиболее редкий вид, составляет примерно 6-8% всех внутримозговых гематом.
  3. Множественные.

Относительно поверхности полушарий головного мозга и мозжечка гематомы бывают:

  • базальные;
  • парабазальные;
  • сагиттальные;
  • парасагиттальные;
  • конвекситальные;
  • парасагиттально-конвекситальные.

Классификация гематом по латерализации:

  • правосторонние;
  • левосторонние;
  • двусторонние.

По объему внутримозговые гематомы бывают:

  • малые (до 50 см.куб.);
  • средние (50-100);
  • большие (более 100).

Классифицируют по объему гематомы с практической целью определения лечебной тактики.

Исходя из показаний компьютерной томографии, гематомы также классифицируют относительно их плотности:

  • гиподенсивные;
  • гиперденсивные;
  • гетероденсивные;
  • изоденсивные.

По строению внутримозговые гематомы делят на:

  • однокамерные;
  • двукамерные;
  • многокамерные.

Относительно клинической фазы бывают:

  • компенсация;
  • субкомпенсация;
  • умеренная декомпенсация;
  • грубая декомпенсация.

Группируют мозговые гематомы и по прогрессированию клинической картины:

  • постепенное;
  • быстрое;
  • лавинообразное;
  • ундулирующее;
  • прогрессирующее.

Симптомы внутримозговой гематомы

Симптоматика особенно ярко выражается и наблюдается в полных объемах у пациентов пожилого возраста.

При образовании внутримозговой гематомы можно наблюдать клиническую картину с наличием следующих симптомов:

  1. Общемозговые симптомы. Зачастую пациенты обращаются за помощью в ясном сознании, реже — находясь в умеренном оглушении.
  2. Расстройства психики. Подобная симптоматика напрямую зависит от возраста пациента. Пожилой организм более слаб и уязвим.
  3. Эпилептические припадки. Наблюдаются редко, иногда сопровождаются судорогами, но пациент зачастую находится в сознании.
  4. Головная боль. Проявляется при наклоне головы, провоцирует неосознанные мимические выражения. Боль часто имеет локальный характер и наблюдается в месте образования гематомы.
  5. Астения.
  6. Оболочечные симптомы. Наблюдается ригидность мышц затылка.
  7. Гипертезионные изменения глазного дна как следствие высокого внутричерепного давления.
  8. Нарушения опорно-двигательной системы.
  9. Нарушения речевого аппарата и функции глотания.
  10. Понижение мышечного тонуса, наличие тремора, гипомимии, скованность движений или их замедленность.
  11. Произвольный или рефлекторный взор вверх говорит об ущемлении ствола.
  12. Светлый промежуток”. Может иметь длительный характер — от нескольких часов до нескольких лет.

Диагностика внутримозговой гематомы

Нейровизуализация — основа диагноза при внутримозговых гематомах. Прежде всего, проводится КТ, как обязательный метод диагностики в данном случае. Пациент проходит также МРТ, что и визуализирует основные данные для постановления диагноза.

Исследования МРТ и КТ дают возможность неврологу и нейрохирургу определить локализацию гематомы, ее объемы, строение, плотность, этиологию и правильно выбрать путь лечения.

Лечение внутримозговой гематомы

Лечение внутримозговой гематомы может иметь хирургический или терапевтический характер. Показанием к терапевтическому лечению выступает, прежде всего, небольшой диаметр гематомы — до 3 сантиметров. При отсутствии ярко выраженной симптоматики, ущемлении внутримозговых структур в фазе клинической компенсации и субкомпенсации консервативный способ лечения вполне обоснован и приемлем.

Проводится лечение под контролем КТ и МРТ.

Хирургическое лечение имеет свои риски, но является обязательным способом устранения гематом средних и больших размеров.

Способы хирургического лечения внутримозговой гематомы:

  1. Краниотомия. Считается классическим и самым распространенным методом лечения данного заболевания. Операция длится около трех часов. Особенно действенный способ при разрыве аневризм и кровотечении из метастаз. При операции используют микрохирургические методы.
  2. Стереотаксическая аспирация. Из образовавшейся гематомы берут пункцию и производят аспирирование с помощью стереотаксической навигации. Иногда выполняется под местным наркозом, имеет небольшую инвазивность.
  3. Эндоскопическая эвакуация. Новый альтернативный метод лечения внутримозговых гематом. Применяется в основном для лечения многокамерных, а также содержащих крупные куски крови, гематом. Через фрезевое отверстие эндоскопическими инструментами производится удаление гематомы. Длительность операции составляет около полутора часа.

Прогноз внутримозговой гематомы

Прогноз внутримозговой гематомы зависит от многих факторов:

  • локализации образования;
  • объема;
  • плотности;
  • состояния и возраста пациента;
  • наличия у него сопутствующих факторов риска возникновения осложнений лечения (повышенное артериальное давление, ожирение, хронические и инфекционные заболевания).

При адекватном лечении, своевременном обращении пациента и выявлении образования, прогноз может быть благоприятен, даже для пациентов преклонного возраста.

Пациент должен быть проинформирован о возможных рисках осложнений, несмотря на благоприятные прогнозы. Среди осложнений лечения внутримозговых гематом можно отметить: кровоизлияние, рецидив гематомы, отек мозга, образование послеоперационной гематомы.

Консервативное лечение регулирует темп декомпрессии мозга, поэтому осложнения встречаются реже, чем при хирургическом методе лечения. Летальные исходы лечения внутримозговых гематом не часты (менее 1%) и встречаются в основном у пациентов пожилого возраста из-за тромба легочной артерии.


Поделиться ссылкой: