Дивигель | Divigel

Дивигель рекомендован к использованию при проведении заместительной гормональной терапии пациенткам с симптомами эстрогенной недостаточности различной природы происхождения.

Препарат применяют для лечения климактерического синдрома, развившегося вследствие:

• естественного угасания организма и наступления менопаузы;
• хирургической менопаузы, включая менопаузу после овариэктомии (операции по удалению одного или сразу обоих яичников) или лучевой кастрации.

Также Дивигель показан в качестве профилактического средства для предупреждения развития остеопороза в постклимактерическом периоде и в качестве поддерживающего беременность и ее нормальное течение средства при ЭКО.

Последнее обусловлено тем, что проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения подразумевает необходимость гормонального стимулирования функции яичников. Это приводит в свою очередь к изменению гормонального фона организма женщины и оказывает влияние на течение беременности.

Чтобы течение беременности проходило без осложнений, пациентке прописывают препараты гормонов: Дюфастон, Прогинова, трансдермальный пластырь “Климара”, Дивигель, а также инъекции прогестерона (в случае, если его концентрация в крови падает).

Дивигель назначается строго индивидуально в дозировке, подобранной лечащим врачом в клинике, в которой проводилась процедура оплодотворения.

Перед проведением процедуры экстракорпорального оплодотворения начинать применение препарата рекомендуется примерно за пару недель до переноса эмбриона в полость матки, после чего гель продолжают наносить еще на протяжении нескольких недель.

Как и прогестерон, эстрадиол является крайне важным для наступления беременности гормоном. При беременности, наступившей естественным путем, он, как правило, вырабатывается организмом в нормальных количествах.

При ЭКО необходимый уровень эстрадиола (5-10 тысяч пикомоль/л) поддерживают при помощи различных гормональных препаратов.

При наступлении беременности Дивигель прекращают принимать постепенно. Это связано с тем, что резкая отмена грозит самопроизвольным выкидышем.

Препарат рекомендован к использованию и женщинам, планирующим беременность. Однако Дивигель при планировании беременности может быть назначен только женщинам, у которых диагностирована гипоплазия эндометрия, то есть внутренняя слизистая оболочка матки истончена.

Трансдермальный гель применяется и для стимуляции овуляции. В отдельных случаях целесообразно назначение одновременно Дивигеля и Прогиновы. Схему лечения подбирает лечащий врач, исходя из индивидуальных особенностей организма пациентки.

Трансдермальный препарат Дивигель — это средство, которое допускается использовать для длительной и циклической терапии.

Стандартная стартовая доза составляет 1 мг эстрадиола в сутки, что соответствует 1 грамму геля, однако, начальная доза может быть и несколько иной в зависимости от выраженности симптомов.

После двух-трех курсов терапии с использованием Дивигеля начальная доза может быть изменена в зависимости от того, как меняется клиническая картина у конкретной пациентки.

Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально и составляет, как правило, от 0,5 до 1,5 мг эстрадиола в сутки.

Решение о том, с какого дня цикла следует начинать прием, также принимает врач.

Пациенткам с интактной (неоперированной) маткой в период лечения препаратом дополнительно назначаются гестагенные препараты. Их принимают от 10 до 12 дней в каждый цикл.

После прохождения курса применения гестогена у пациентки должно пройти менструальноподобное кровотечение. Если же у женщины отмечаются внеочередные или затяжные маточные кровотечения, требуется установить причину их происхождения.

Следует помнить, что в постменопаузальном периоде длительность одного менструального цикла может быть увеличена до трех месяцев.

Инструкция по применению Дивигеля рекомендует наносить препарат на чистую кожу в области нижней части передней стенки живота, поясницы, плеч, предплечий или же поочередно на каждую из ягодиц один раз в день, желательно в одно и то же время. При этом места нанесения следует ежедневно чередовать.

Оптимальной считается площадь нанесения, равная площади одной-двух ладоней. После нанесения гелю дают высохнуть в течение нескольких минут (обычно достаточно двух-трех минут).

Место нанесения нельзя мыть и ополаскивать в течение часа.

В тех случаях, когда пациентка забывает наносить гель, рекомендуется провести процедуру сразу же, когда об этом вспомнят, но не позднее, чем в течение 12 часов с момента применения препарата по расписанию.

Если же после пропуска прошло более 12 часов, нанесение препарата откладывают до следующего раза.

Нерегулярное применение Дивигеля (частые пропуски доз) может стать причиной возникновения прорывных менструальнопободных маточных кровотечений.

Противопоказаниями к назначению трансдермального геля являются:

• гиперчувствительность к эстрадиолу и/или к какому-то из входящих в состав препарата вспомогательных компонентов;
• диагностированный, предполагаемый или отмеченный в анамнезе рак молочной железы;
• диагностированные, предполагаемые или отмеченные в анамнезе злокачественные эстрогензависимые новообразования в яичниках, матке или эндометрии;
• наличие доброкачественных новообразований в области органов половой системы и/или грудных желез (например, миома матки) у женщин моложе 60 лет;
• маточные кровотечения неясной природы происхождения, а также предрасположенность к ним;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• гипофизарные опухоли;
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• наличие у женщины заболеваний половых органов, носящих воспалительный характер (например сальпингоофорит или эндометрит);
• характеризующаяся повышением концентрации эстрогенов фаза климакса;
• тромбоэмболические заболевания вен, носящие спонтанный характер (в том числе заболевания, отмеченные в анамнезе);
• патологии, сопровождающиеся тромбообразованием в глубоких венах (также в тех случаях, когда эти патологии отмечены в анамнезе);
• тромбофлебит (в том числе в острой форме, в том числе в анамнезе);
• врожденные патологии, характеризующиеся повышенным уровнем билирубина в крови (в том числе простая семейная холемия, энзимопатическая желтуха, синдром Ротора);
• наличие опухолей в печени (например, гемангиома или рак печени);
• патологии, связанные с нарушением мозгового кровообращения (например, ишемический или геморрагический инсульт);
• серповидноклеточная анемия;
• патологии, обусловленные нарушением жирового обмена;
• сахарный диабет, в том числе диабет, осложненный ретинопатией и/или ангиопатией;
• внутрипеченочный холестаз (холестатическая желтуха) и/или выраженный холестатический зуд (в том числе усиленные предшествующей беременностью или приемом стероидных лекарственных препаратов);
• заболевания среднего уха, обусловленные патологическим разрастанием кости в нем (в том числе их обострение в период беременности).

С особой осторожностью Дивигель назначают пациенткам, у которых отмечаются:

• бронхиальная астма;
• приступы мигрень;
• эпилептические припадки;
• устойчиво повышенное артериальное давление;
• сердечная, печеночная и/или почечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• отечный синдром;
• фиброзно-кистозная мастопатия;
• порфириновая болезнь.

Дивигель относится к категории лекарственных препаратов, которые применяются для коррекции нарушений, обусловленных наступлением климакса, и оказывает на организм выраженное эстрогенное действие.

Терапевтический эффект от его применения определяется активностью эстрадиола, — эстрогенного средства, идентичного по своим свойствам, химическим, биологическим и фармакологическим показателям эндогенному эстрадиолу, который вырабатывается в организме женщины фолликулярным аппаратом яичников, начиная с момента появления первого менструального кровотечения и вплоть до климакса.

Согласно принятой классификации лекарственных средств, эстрадиол принадлежит к фармакологическим группам:

• Эстрогены, гестагены; их антагонисты и гомологи.
• Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов.

Действие вещества направлено на компенсацию дефицита женских половых гормонов и стимулирование активности эстрогеновых рецепторов, локализованных в клетках-мишенях.

Получаемый синтетическим путем эстрадиол — это порошок белого цвета с кристаллической структурой, который практически не растворяется в воде, плохо растворяется в маслах растительного происхождения, однако, хорошо растворим в спиртах, ацетоне, диэтилендиоксиде и прочих органических растворителях.

Эстрадиол обладает способностью посредством диффузии проникать в клетку-мишень, где впоследствии транспортируется в клеточное ядро, образует связь со специфическими эстрогенными рецепторами и образует лиганд-рецепторный комплекс.

Рецепторы эстрогенов обнаруживаются в различных тканях, однако, наибольшее их количество содержится в половых органах женщины: в особенности в матке, гипоталамо-гипофизарной системе, печени, влагалище, яичниках, грудных железах, и костях.

Образованный лиганд-рецепторный комплекс:

• вступает во взаимодействие с эстроген- эффекторными элементами генома;
• вступает во взаимодействие со специфическими внутриклеточными белками;
• стимулирует процесс синтеза матричной (информационной) РНК;
• стимулирует синтез белков;
• способствует высвобождению цитокинов;
• стимулирует факторы роста.

Как и прочие эстрогены, эстрадиол способствует феминизации организма. Так, активный компонент Дивигеля 17-бета-эстрадиол:

• оказывает стимулирующее действие на развитие женских половых органов, соединительной ткани, в которой располагаются специфические элементы того или иного органа женской половой системы (так называемой стромы), а также протоков молочных желез;
• стимулирует пигментацию в области сосков и половых органов;
• стимулирует процессы формирования вторичных половых признаков по женскому типу;
• стимулирует процессы роста и развития костных эпифизов (концевых отделов трубчатых костей скелета);
• обеспечивает своевременное отторжение выстилающей матку изнутри слизистой оболочки (эндометрия);
• обеспечивает регулярность менструальных кровотечений;
• угнетает выработку грудного молока;
• угнетает костную резорбцию (процесс разрушения костной ткани);
• оказывает прокоагулянтное действие;
• ускоряет процессы восстановления нормального количества лейкоцитов при состояниях, спровоцированных радиационным поражением и характеризующихся угнетением костномозгового кроветворения.

Повышенная концентрация эстрадиола провоцирует гиперплазию эндометрия (то есть его разрастание за счет активизации процессов новообразования структурных элементов ткани); стимулирует выработку отдельных транспортных белков (глобулина, связывающего циркулирующий в крови тироксин (ТСвГ), андроген-связывающего глобулина, кортикостероидсвязывающего глобулина, трансферрина); стимулирует выработку плазменного белка фибриногена.

На фоне повышения концентрации эстрадиола:

• повышается концентрация в крови железа, тироксина, меди и т.д.;
• усиливается выработка в тканях печени обладающих К-витаминной зависимостью факторов, которые отвечают за свертывание крови;
• снижаются количественные показатели содержания в системе свертывания крови специфического белка антитромбина III;
• предупреждается деградация эндогенных катехоламинов адреналина и норадреналина (подобное действие обеспечивается за счет конкурирования эстрадиола за активные рецепторы фермента COMT — катехол-О-метилтрансферазы).

К другим важным качествам эстрадиола относят то, что он предупреждает развитие атеросклероза; способствует повышению уровня ЛПВП в крови; снижает показатели содержащихся в крови ЛПНП; а также снижает показатели содержащегося в крови холестерина при одновременном возрастании уровня триглицеридов.

Вещество изменяет параметры чувствительности рецепторов к прогестерону, параметры симпатической регуляции тонуса гладких мышц, стимулирует перемещение жидкой части плазмы в ткани, а также компенсаторную задержку жидкости и ионов натрия.

После наступления менопаузы у женщины прекращается выработка яичниками эстрадиола. Отныне основную роль в его образовании играют печень и жировая ткань.

Снижение показателей уровня синтезируемого яичниками эстрадиола приводит к развитию сосудодвигательной и терморегулирующей нестабильности, что в свою очередь выражается в виде “приливов” крови к лицу, нарушений сна и прогрессирующей атрофией мочеполовых органов.

Еще одним неприятным последствием снижения уровня эстрогенов является остеопороз — хронически прогрессирующее обменное заболевание, которое сопровождается повышенной хрупкостью и нарушением архитектоники костей (в период менопаузы оно затрагивает главным образом позвоночник).

После приема внутрь значительное количество эстрадиола, еще до того, как попадет в кровеносную систему, метаболизируется кишечной микрофлорой в просвете и стенках кишки, а также в печени.

Последнее приводит к тому, что концентрация эстрона в плазме крови нефизиологически повышается. При длительном же лечении эстрон и эстрона сульфат начинают накапливаться в организме.

Последствия кумуляции этих метаболитов эстрадиола в течение длительного отрезка времени пока что остаются слабо изученными. Известно лишь то, что пероральный прием эстрогенных препаратов провоцирует повышение синтеза белков (в частности, ренина). Следствием этого является существенное повышение показателей артериального давления.

Дивигель — это трансдермальный гель на спиртовой основе. После нанесения препарата на кожные покровы, содержащийся в нем спирт достаточно быстро улетучивается, а эстрадиол, который выполняет роль действующего вещества, проникает через кожные покровы в кровеносную систему.

Нанесение Дивигеля на участок кожи, площадь которого равна площади одной или двух ладоней (примерно 200-400 кв. см), не оказывает влияния на количество абсорбируемого эстрадиола. Однако увеличение площади нанесения приводит к снижению показателей всасывания.

В некоторой степени эстрадиол задерживает в подкожных тканях, откуда впоследствии постепенно начинает высвобождаться в кровяное русло. Трансдермальное использование геля позволяет избежать начальной стадии метаболизма в печени, поэтому колебания показателей плазменной концентрации эстрогена при его применении несущественны.

Метаболизм 17-бета-эстрадиола сходен с метаболизмом естественно вырабатываемых эстрогенов. Попадая в кровеносное русло, вещество практически полностью связывается с транспортным белком. Показатель биодоступности эстрадиола при приеме его внутрь составляет почти 100%.

После приема per os он подвергается эффекту “первого прохождения” лекарства через печень, где биотрансформируется до обладающих меньшей активностью продуктов — эстриола и эстрона.

Далее эстрадиол выделяется желчью в просвет тонкой кишки и еще раз абсорбируется. Окончательно свою активность он теряет в печени в результате окисления.

Выделяются продукты биологической деградации эстрадиола из организма преимущественно почками в форме сульфатов и глюкуронидов. Незначительные концентрации эстрадиола, эстрона и эстриола также обнаруживаются и в моче.

Во время прохождения курса лечения препаратом Дивигель показатели соотношения эстрадиол/эстрон варьируются в пределах от 0,4 до 0,7. Показатель биодоступности геля составляет приблизительно 82%.

Нанесение на кожу геля в дозе, равной 1 мг 17-бета-эстрадиола (1 грамм геля соответственно) создает максимальную плазменную концентрацию 157 пикомоль/л. Показатель средней плазменной концентрации за дозирующий период составляет 112 пикомоль/л. Показатель средней свободной плазменной концентрации, соответственно, — 82 пикомоль/л.

Кумуляция не отмечается.

В ряде случаев Дивигель может стать причиной развития нежелательных побочных реакций.

Нарушения функции центральной и периферической нервной системы выражаются в виде:

• головных болей;
• приступов мигрени;
• головокружений;
• депрессивных состояний;
• хореического гиперкинеза (хореи).

Нарушения со стороны функции сердца и сосудистой системы выражаются в виде:

• повышения показателей артериального давления;
• тромбофлебита.

Пищеварительная система чаще всего реагирует на использование препарата:

• тошнотой;
• рвотой;
• желудочными коликами;
• метеоризмом;
• болезненными ощущениями в эпигастральной области.

Со стороны репродуктивной системы не исключены:

• кровотечения из влагалища, которые носят беспорядочный характер (метроррагия);
• скудные вагинальные выделения;
• разрастание лейомиомы (фибромиомы) матки;
• чрезмерное разрастание эндометрия (отмечается, как правило, если Дивигель не дополняют назначением прогестерона);
• рак тела матки (как правило, развивается у женщин с интактной маткой после наступления климакса);
• синдром склеротических яичников (при длительном использовании препарата);
• изменение либидо.

Нарушения со стороны эндокринной системы проявляются такими симптомами, как:

• нагрубание, повышение напряжения и/или увеличение размеров грудных желез;
• набор лишнего веса;
• снижение показателей толерантности к углеводам.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящей системы проявляются:

• холестатической желтухой;
• холелитиазом (желчнокаменной болезнью);
• приступами порфириновой болезни.

Со стороны водно-солевого баланса возможны задержка натрия и кальция и воды, что в свою очередь при длительном применении Дивигеля провоцирует развитие у пациентки отеков.

Поскольку гель используется как наружное средство, в месте его нанесения у некоторых пациенток могут появляться симптомы аллергии: сыпь, повышенная раздраженность и гиперемия кожного покрова, контактный дерматит.

К прочим побочным симптомам относят нарушения зрения, выражающиеся в виде изменения его кривизны, образование хлоазм, меланодермию (меланоз кожи), вагинальный кандидоз.

Препарат выпускается в виде трансдермального геля, предназначенного для лечения симптомов эстрогенного дефицита. Гель имеет вид опалесцирующей однородной массы и упакован в многослойные пакеты из алюминиевой фольги №28. Содержание активного вещества в одном пакете — 500 мг или 1 грамм.